刑事告訴狀
告 訴 人:○○○
住址:○○○○○○○○○
送達代收人:李 志 正 律師
設址:台北市羅斯福路2段168號7樓之1
電話:(02)8369-5898
被 告:○○○
住址:○○○○○○○○○
為被告涉犯傷害罪,爰依法提呈告訴狀事:
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緣民國(下同)○○年○○月○○日下午四點半左右,正當告訴人騎乘機車,欲離開公司前往拜訪客戶時,在臺北市○○路交流道旁機車道,竟遭五個不知名人士,於半路強將告訴人攔下,強搶告訴人機車鑰匙,並將告訴人強拉下車,拉破告訴人的衣服,五個人分別手持木棒、安全帽,不明就裡地便將告訴人痛毆一頓,告訴人身受重傷(告證1),滿臉是血,後來被救護車送到○○醫院急救,經告訴人報案調查之後方知包括○○○與○○○等人在內,而告訴人因此傷害事件休養一個多月,然心中更是留下解不開的陰影,不論白天或夜晚,隨時都活在恐懼當中,擔心那群不法之徒何時又會出現被告周圍並再次攻擊告訴人。
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查其中關於○○○部分,業經告訴人先前向臺北縣政府警察局○○分局提出告訴偵辦,並經 鈞署檢察官聲請簡易判決處刑(告證2)在案,而關於被告○○○傷害告訴人部分,告訴人特此提出告訴,懇請 鈞長追訴被告○○○之不法行為。
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為上等情,特懇請 鈞長速以傳訊被告到庭,以明被告傷害之刑責,並依上情,依法起訴被告,以符法紀,並懲不法。
謹 狀
臺灣台北地方法院檢察署 公鑒
告證1:○○醫院診斷證明書及醫療費用收據影本數紙。
告證2:臺灣臺北地方法院檢察署檢察官聲請簡易判決處刑書影本乙份。
中華民國○○○年○○月○○日
具 狀 人:○○○○
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