刑事證據保全聲請狀
原偵查案號：臺灣臺北地方法院檢察署XXX年度XX字第XX號
原偵查股別：X股
聲 請 人
即 告訴人：X X X
住XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
送達代收人：李志正 律師
設臺北市羅斯福路2段168號7樓之1
電（02）8369-5898
為聲請證據保全事：
一、按告訴人、犯罪嫌疑人、被告或辯護人於證據有湮滅、偽造、變造、隱匿或礙難使用之虞時，偵查中得聲請檢察官為搜索、扣押、鑑定、勘驗、訊問證人或其他必要之保全處分；檢察官受理前項聲請，除認其為不合法或無理由予以駁回者外，應於5 日內為保全處分；檢察官駁回前項聲請或未於前項期間內為保全處分者，聲請人得逕向該管法院聲請保全證據，刑事訴訟法第219 條之1 定有明文。次按，預定提出供調查之證據有湮滅、偽造、變造、藏匿或礙難使用之虞時，基於發現真實與保障被告防禦及答辯權之目的，自有按訴訟程序進行之階段，由特定之人向檢察官或法院聲請為一定保全處分，以防止證據滅失或發生礙難使用之情形，故92年2月6日修正公布、92年9月1日施行之刑事訴訟法，特於證據章內增定第五節「證據保全」之規定，以資適用，並增定第219條之1至219條之8等規定，以就證據保全之要件及效果予以規範。
二、查…，種種疑點皆仍有待釐清，懇請 鈞院明察。
三、次查，…，故懇請 鈞院儘速就死者之遺體予以扣押、鑑定或勘驗，以明其真正死因究竟為何？體內有無不明藥物反應？告訴人前曾聲請地檢署檢察官為扣押、鑑定、勘驗或其他必要處分，卻仍遭地檢署檢察官處分駁回，導致證據有遭被告湮滅或將有礙難使用之虞時，並讓死者遲遲無法早日安葬。
四、綜上所陳，懇請 鈞院鑒核，迅予就死者之遺體為扣押、鑑定、勘驗或其他必要之保全處分，以維權益，並確實查明事實真相，至感德便。
謹 狀
臺灣臺北地方法院刑事庭 公鑒
中華民國XXX年X月X日
具 狀 人：X X X
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