消費者債務清理保全處分聲請狀


一、關係人




























稱　　謂



姓　　名



身　　　分　　　辨　　　別　　　資　　　料



聲 請 人


 



 



性別：（男／女）。　　　　職業：


市內聯絡電話（務必填載以便聯絡）：


行動電話：


通訊地址：


送達代收人：


送達代收地址：



法定代理人（父）



 



性別：男        　　　　職業：


市內聯絡電話（務必填載以便聯絡）：


行動電話：


通訊地址：



法定代理人（母）



 



性別：女        　　　　職業：


市內聯絡電話（務必填載以便聯絡）：


行動電話：


通訊地址：



代 理 人



 



國民身分證統一編號：


市內聯絡電話（務必填載以便聯絡）：


行動電話：


通訊地址：



債 務 人



 



性別：        　　　　職業：


市內聯絡電話：


行動電話：


通訊地址：



二、聲請之事項（請勾選）：


請法院依消費者債務清理條例第19條規定為下列保全處分：


□債務人財產之保全處分。


□債務人履行債務及債權人對於債務人行使債權之限制。


□對於債務人財產強制執行之停止。


□受益人或轉得人財產之保全處分。受益人或轉得人姓名：


□其他必要之保全處分。


三、注意事項：


1、請聲請人提出聲請人之戶籍謄本（記事欄勿省略）。
2、聲請人如有更名，煩請更名前、後之姓名及更名時間（並檢附戶籍謄本記事欄勿省略）。


3、註明有無本院執行事件，如有其承辦股及案號清單。


四、利害關係之陳明：


      聲請人為利害關係人之理由如下：


 


 


五、依聲請事項所聲請保全處分之具體內容：


 


 


六、聲請保全處分之理由：


 


 


此    致


台灣　　地方法院


　　　　　　　　　　　　　　具狀人　　　　　　　　　（蓋章）


　　　　　　　　　　　　　　撰狀人　　　　　　　　　（蓋章）


中　　華　　民　　國　　    　年　　   　　月　　   　　日

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