提存書範例 @ 李志正律師-法律の専門家

提存書年度存字第號
提存物受取權人姓名或名稱及國民身分證號碼或統一編號		住居所或公務所、事務所、營業所及電話號碼			不知受取權人者其事由

提存原因及事實	依據臺灣臺北地方法院XXX年度X字第XXX號民事判決辦理假執行擔保提存（一、依據判決主文第八項以新台幣肆拾萬元供擔保。二、依據判決主文第九項以新台幣柒萬參仟元供擔保。三、依據判決主文第十項以新台幣玖萬元供擔保。四、依據判決主文第十一項以新台幣壹拾玖萬壹仟元供擔保。）。
提存物為金錢者，其金額；為有價證券者，其種類、標記、號數、張數、面額；為其他動產者，其物品之名稱、種類、品質及數量	新台幣柒拾伍萬肆仟元整。
清償提存－對待給付之標的及其他受取提存物所附之要件
擔保提存－命供擔保法院名稱及案號	臺灣臺北地方法院XXX年度X字第XXX號民事判決。
證明文件	臺灣臺北地方法院XXX年度X字第XXX號民事判決影本乙紙。
提存所名稱	臺灣臺北地方法院提存所		聲請提存日期	中華民國XXX年X月XX日
提存人姓名或名稱及國民身分證號碼或統一編號	XXX 身分證號碼：XXXXXXXXXX （簽名或蓋章）		住居所或公務所、事務所、營業所	XXXXXXXXXX		電話號碼	02- XXXXXXXX
提存人代理人姓名或名稱及國民身分證號碼或統一編號	李志正律師身分證號碼：XXXXXXXXXX （簽名或蓋章）		住居所或公務所、事務所、營業所	臺北市中正區羅斯福路2段168號7樓之1		電話號碼	02-83695898
提存物保管機構名稱及地址			保管機構收受日期	中華民國年　月日		保管機構收受證明
提存所處理結果
中　華　民　國　XXX　年　X　月 XX 日
臺灣臺北地方法院提存所主　任

提存須知

一、聲請提存須備「提存書」1式2份，依式逐項填明(請複寫或打字，以免不符)，並簽名或蓋章。(所填提存人姓名住址，須與國民身分證相符)。

二、清償提存，須附具提存通知書1式2份，提存物受取權人每增1人，應增1份。

三、擔保提存，須檢附法院裁判書正本或影本1份。

四、前述各項辦妥後，聲請人應填具提存費繳款書1式6份，逕向該管法院所在地代理國庫之銀行，繳納提存費。清償提存費，其提存金額或價額在新臺幣1萬元以下者，徵收100元；逾1萬元至10萬元者，徵收500元；逾10萬元者，徵收1000元。但執行法院依強制執行法、管理人依破產法或消費者債務清理條例規定辦理提存者，免徵提存費。擔保提存費，每件徵收新臺幣500元。

五、提存現金者，應由提存人填具國庫存款收款書1式6聯後，將提存物連同提存書及前項繳款書等一併提交當地代理國庫之銀行，並索取提存物收取收據存執。

六、提存有價證券者，應由提存人填具國庫保管品聲請書1份後，將提存物連同提存書及第4項之繳款書一併提交當地代理國庫之銀行，並索取提存物收取收據存執。

七、提存其他動產者，提存人應將提存書報請法院提存所指定提存物保管處所，同時繳納提存費，俟提存所指定保管處所並將提存書交還後，再向指定之處所提交提存書類及提存物並取據存執。

八、代理國庫之銀行或指定之提存物保管處所收取提存書，不另給收據。

九、提存物須預繳保管費者，由提存人逕向保管機構繳納，取據存執。

十、聲請人提交提存物後5日內，未獲法院提存所通知時，得向該管提存所查詢原因。

十一、提存物保管機構收清提存物後，應即將提存書連同應交該管法院之聯單，一併交該法院提存所。

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